6_-_Celiachia_e_dermatologia

Dr. Pasquale Frascione.  
Dermatologo Plastico - Roma.    
 

Il morbo celiaco è una malattia caratterizzata da un'inappropriata e non ancora ben definita attivazione della risposta immune nei confronti di una proteina contenuta in alcune farine (frumento, orzo, segale, avena): il glutine; la reazione immunologica 

 (presenza di anticorpi "anti-glutine") è tale da determinare gravi alterazioni della parete intestinale (atrofia dei villi) e, il malassorbimento che ne consegue, è responsabile sia dei sintomi enterici, come diarrea ingravescente, che di sintomi extraintestinali, come patologie dermatologiche ed alterazioni endocrinologiche ed ematologiche.

Fino agli anni ottanta la diagnosi di celiachia è stata d'esclusiva pertinenza del gastroenterologo ed era effettuata in fase tardiva, in presenza di segni e sintomi intestinali e di malassorbimento. Negli anni novanta l'introduzione di nuovi tests sierologici di screening e degli studi di genetica ha determinato un incremento della diagnosi precoce e l'identificazione di soggetti a rischio (familiarità). Grazie a tali tests è stato possibile evidenziare che la celiachia è molto più frequente di quanto si pensasse in passato e che le manifestazioni cliniche della malattia sono le più varie e ad interessamento di più organi.
Il ruolo di vari specialisti come dermatologi, endocrinologi, ematologi, anatomo-patologi e genetisti è stato altresì fondamentale per diagnosticare le varie "facce" della celiachia e per la gestione fin dalle prime fasi.

 

 
Classificazione
A causa dei numerosi cambiamenti clinico-diagnostici degli ultimi anni si è resa necessaria una nuova classificazione clinica della malattia celiaca:
1) Classica: caratterizzata da sintomi enterici, sierologia e istologia positiva;
2) Atipica: manifestazioni extraintestinali, sierologia e istologia positive;
3) Silente: soli reperti biologici e sierologici;
4) Latente: solo sierologia positiva;
5) Potenziale: soggetti a rischio per la predisposizione genetica.

 

Patogenesi
La gliadina, la frazione "tossica" del glutine del frumento, è fagocitata dalle cellule presentanti l'antigene della mucosa intestinale e processata ed esposta sulla superficie cellulare in associazione con molecole DQ2 e/o DQ8 del sistema HLA di classe II. La proteina viene così presentata ai linfociti T residenti che, una volta attivati, producono citochine infiammatorie responsabili del danno intestinale e anticorpi anti-gliadina. Recentemente è stato scoperto il coinvolgimento patogenetico di un enzima denominato transglutaminasi tissutale (tTG): l'enzima determinerebbe la formazione di complessi macromolecolari gliadina-gliadina nei quali, forse, la stessa tTG verrebbe incorporata; tali complessi, fagocitati dalle APC e ripresentati ai linfociti T, innescherebbero una risposta infiammatoria.
 
Diagnosi
 
 
SIEROLOGIA
La presenza nel siero di anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio e anti-transglutaminasi costituisce uno dei criteri diagnostici principali.

 

 
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA con BIOPSIE MULTIPLE
I tests sierologici selezionano il paziente da sottoporre ad esofagogastroduodenoscopia che, con il campionamento bioptico multiplo della mucosa duodenale e con la caratterizzazione morfologica, è indispensabile per la diagnosi.

 

 
GENETICA
La suscettibilità genetica è associata a specifici alleli del complesso maggiore d'istocompatibilità o HLA II, codificanti gli etero dimeri DQ2 e DQ8. L'eterodimero DQ, che predispone alla malattia è presente nel 95% dei pazienti celiaci.
 
 
Celiachia e specialisti medici
Il dermatologo è uno dei primi specialisti che si trova ad affrontare la diagnosi della malattia celiaca, in particolare dell'età adulta: infatti, la comparsa di chiazze eritematose e di lesioni eritemato-vescicolari (dermatite di Duhring), piccole e ravvicinate tra loro (aspetto erpetiforme), a disposizione simmetrica, localizzate prevalentemente alla superficie estensoria degli arti e intensamente pruriginose, rappresenta uno dei primi segni della malattia ad insorgenza tardiva (adulti), in quanto la classica enteropatia "glutine-sensibile" spesso, in tali pazienti, è clinicamente silente o appena apprezzabile con un lievissimo quadro di malassorbimento.
 

 

Altre patologie dermatologiche, prevalentemente su base autoimmune, che devono far sospettare una diagnosi, sono le connettiviti, in particolar modo la dermatomiosite, il LES, la sindrome di Sjogren, ma anche la vitiligine e l'alopecia areata. Tali patologie sono spesso associate ad altre endocrinopatie autoimmuni come tireopatie, anemia perniciosa, malattia di Addison, diabete mellito. Anche l'endocrinologo, pertanto, gioca un ruolo fondamentale nella diagnosi, come il gastroenterologo e l'anatomo-patologo che osservano il danno macroscopico e microscopico della parete intestinale. Il genetista, invece, è indispensabile nel calcolo del rischio in soggetti con familiarità per tale patologia. La malattia celiaca rappresenterebbe, dunque, solo un tassello di una complessa sindrome autoimmunitaria che necessita di un approccio multidisciplinare con la collaborazione di vari medici specialisti: dermatologi, gastroenterologi, endocrinologi, anatomo-patologi e genetisti; presso l'I.F.O. di Roma (Istituto Oncologico Regina Elena e Istituto San Gallicano), dall'anno 2002, si è costituito tale gruppo multidisciplinare: grazie alla collaborazione degli specialisti è stato possibile affinare ed aumentare il numero delle diagnosi precoci rispetto agli anni precedenti: un gran vantaggio sul tempo che, grazie alla privazione del glutine dalla dieta, il principale atteggiamento terapeutico in caso di diagnosi precoce, ha determinato una rapida remissione dei segni e sintomi e una buona convivenza dei malati con la propria condizione.

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