D.ssa Maria Andreassi
Clinica Dermo Chieti
D.ssa Stefania La Morgia
Dermatologo Ambulat. Vasto.

La dermatite atopica (D.A.) è una malattia infiammatoria cutanea cronica, ad eziopatogenesi multifattoriale abitualmente associata ad atopia che si contraddistingue sul piano clinico per lesioni eczematose intensamente pruriginose .

Coca e Cooke nel 1923 definirono l’atopia una ipersensibilità a proteine eterologhe, intendendo per esse: elementi aero trasmessi, proteine alimentari e sostanze irritanti da contatto. Colpisce mediamente dal 10 al 15% dei bambini. Studi epidemiologici nord-europei dimostrano che la prevalenza della D.A. è aumentata negli ultimi 15 anni. La ragione di questo comportamento non è nota, ma è verosimile che essa sia ricondotta alle mutate condizioni di vita ambientali che hanno contraddistinto gli ultimi decenni (1).
L’ereditarietà è importantissima in quanto è accertato che la DA insorge su una forte base genetica ed inoltre la malattia mostra maggiore concordanza nei gemelli monozigoti rispetto ai bi zigoti, ma come già detto la sua etiologia è multifattoriale non legata alle semplici leggi della genetica mendeliana monogenica(2). I fattori ambientali acquisiti non sono meno importanti di quelli genetici nel condizionare sia la comparsa che l’espressività clinica della malattia. Sulla base di una predisposizione genetica s’inseriscono aspetti immunologici e non immunologici le cui interazioni rendono ragione della complessità del mosaico etiopatogenetico che sta alla base della DA.(3)(4) Alcuni studi suggeriscono che l’etipatogenesi della DA possa essere identificata in una primitiva alterazione immunologica, sia umorale che cellulo-mediata, oltre che in un’anomala caratteristica funzionale o strutturale della cute(5)(6).
La malattia segue un decorso cronico-recidivante, con una distribuzione delle lesioni tipica a seconda dell’età.
Nel 45% dei casi l’esordio avviene entro il 6° mese di vita. Il 60% entro il 1° anno e nell’85% dei casi dopo i 5 anni(1)(2).
In riferimento all’età del paziente ed alla distribuzione delle lesioni si distinguono 3 fasi della malattia(3):
  • fase neonatale
  • fase infantile
  • fase adulta
L’aspetto e le sedi dell’eruzione differiscono in rapporto all’età del soggetto.
Nella prima fase (neonatale) l’eruzione si localizza soprattutto a livello delle guance, della fronte, del cuoio capelluto e successivamente sulle superfici estensorie degli arti
Lesioni sono soprattutto a carattere infiammatorio essudativo
Nella seconda fase (infantile) le lesioni si presentano lichenificate e si distribuiscono alle pieghe dei gomiti, dei cavi poplitei, alle mani, ai polsi e al collo
Nella terza fase (adulta) il collo, il volto, l’estremità degli arti appaiono maggiormente compromessi, soprattutto con aspetti di lichenificazione.
Ma il prurito è il sintomo principale, sempre presente in ogni fase della malattia. In una elevata percentuale dei casi la DA si accompagna ad alti livelli sierici di IgE totali ed IgE specifiche verso allergeni aerodispersi o alimentari ed a manifestazioni cliniche extracutanee di atopia, in particolare rinite allergica ed asma bronchiale (5).

La diagnosi di DA non è difficoltosa, lo schema diagnostico standard di Hanifin e Rajka (1980) si basa sui seguenti criteri:

Criteri maggiori presenti in tutti i pazienti:

  • prurito
  • lesioni tipiche, per esempio lichenificazione delle zone flessorie negli adulti e coinvolgimento del volto nel bambino
  • tendenza alla dermatite cronico-recidivante

In aggiunta due o più di questi criteri:

  • storia familiare di atopia
  • reazioni immediate positive ai prick test
  • dermografismo bianco

Oppure quattro o più di questi:

  • xerosi/ ittioli/ iperlinearità palmare
  • pityriasi alba
  • cheratosi pilare
  • pallore facciale/pigmentazione orbitarla
  • pieghe infraorbitarie di Dannie-Morgan
  • valori elevati di IgE sieriche
  • cheratocono
  • tendenza alla dermatite delle mani
  • tendenza alle infezioni cutanee recidivanti
Fattori ambientali
Gli allergeni verso i quali è documentabile la risposta IgE mediata sembrano differire secondo la fascia di età, infatti mentre nel lattante sono più importanti e più frequenti gli allergeni alimentari(9), nell’adolescente hanno un maggior rilievo quelli inalanti. Molte circostanze possono influenzare il processo di sensibilizzazione e lo sviluppo della reazione allergica. Una di queste consiste nella precocità dell’esposizione ad elevate concentrazioni di allergene. E’ stato dimostrato che l’esposizione precoce, cioè entro il primo anno di vita, agli acari della polvere domestica ed all’epitelio del gatto o del cane è correlata all’insorgenza di sensibilizzazione ed allo sviluppo non solo dell’asma, ma anche di DA. Un altro fattore predisponente è costituito dal mancato o limitato allattamento materno nei primi mesi di vita, ed il conseguente precoce contatto con alimenti diversi dal latte materno(10)(11)(12)(13)(14). Altri fattori favorenti lo sviluppo della malattia atopica possono essere considerati l’esposizione al fumo passivo di sigaretta e l’inquinamento ambientale.
Esistono inoltre dei fattori scatenanti(6), cioè in grado di riacutizzare le lesioni ed il prurito; tra questi:
  • infezioni batteriche, in particolare l’infezione da Stafilococco, virali o fungine.
  • particolari circostanze ambientali quali soggiorno in luoghi polverosi, contatto con animali, esposizione a fattori climatici particolari (freddo secco invernale, caldo secco degli ambienti riscaldati, caldo umido estivo) brusche variazioni di temperatura ambientale, bagni troppo caldi, profuse sudorazioni ed esercizi fisici, esposizioni a fattori in grado di accentuare la xerosi cutanea (detergenti forti che alterano il film lipidico, bagni troppo frequenti) o francamente irritanti (contatto con indumenti di lana o sintetici).
  • stati emozionali del bambino. Le crisi del prurito si accentuano quando il bambino è stanco o provato da eventi emotivi(15)(16).
Considerando le caratteristiche della D.A., è da attribuire un ruolo primario alla prevenzione.

Ruolo dei dermocosmetici

Come precedentemente accennato la xerosi cutanea nella D.A. è spesso presente(7)(8). Gli emollienti sono, quindi, indispensabili e devono essere abbondantemente utilizzati per limitare il disagio e prurito. Nelle forme più acute sia nel neonato che nell’adulto essi svolgono un ruolo terapeutico nella normalizzazione della barriera cutanea. In caso di D.A. i detergenti migliori sono quelli meno aggressivi per la cute e cioè quelli che non danneggiano il film-lipidico sulla superficie della pelle e l’ecosistema superficiale.
Le frequenti sovrapposizioni infettive in particolare da stafilococco possono essere ridotte dall’uso di emollienti che proteggono la barriera epidermica

La fotoprotezione nell’atopico

L’azione dei raggi ultravioletti è un valido aiuto soprattutto nella fase di remissione della malattia o nelle situazioni di scarsa componente infiammatoria.
Bisogna tener conto di criteri di esclusione che riguardano sia un’anamnesi positiva di fotosensibilità, sia la presenza di uno stato infiammatorio acuto ed esaudante o una fase cronica di intenso prurito.
Il filtro solare adatto ai pazienti con dermatite atopica deve fornire una protezione dalle componenti dello spettro solare che aggravano la malattia, ma deve anche favorire gli effetti benefici dei raggi U.V. Molto importante è il veicolo del prodotto che in questo caso deve anche ripristinare la barriera cutanea. Il dermatologo deve scegliere un prodotto che sia privo di sostanze notoriamente sensibilizzanti e irritanti, che consenta una buona idratazione per una cute secca, che abbia un effetto emolliente con una composizione chimica simile a quella naturale dei lipidi dello strato corneo e soprattutto che attenui i raggi UVB nella loro componente eritematogena e moderatamente gli UVA.

Terapia

Da quanto fino ad ora esposto è chiaro che la terapia della DA dovrebbe essere una terapia genica, che al momento non è disponibile. Tuttavia è possibile agire sui sintomi al fine di migliorare la qualità di vita dei soggetti (17).
Xerosi cutanea: i pazienti atopici presentano una cute molto secca, questa compromissione è dovuta soprattutto alla deficienza di ceramidi e all’assenza dell’enzima delta-6 desaturasi. La terapia cardine per la xerosi cutanea è rappresentata dall’uso di topici ad azione emolliente ed idratante che oltre a proteggere l’integrità del film idrolipidico cutaneo occludono la superficie cutanea, impediscono la perdita di acqua trans-cutanea, favorendone l’accumulo negli strati più alti del corneo(19).
Prurito: questo sintomo associato alla secchezza, alle alterazioni della barriera cutanea, ad infiammazione e a fattori nervosi centrali e locali ed alterata reattività della cute nei confronti di mediatori solubili e di stimoli esogeni. Il vero meccanismo scatenante non è ben conosciuto, anche se si pensa che l’IL-2 rilasciata dai linfociti T attivati potrebbe avere un importante ruolo. Medicamenti come la ciclosporina, il tacrolimus ed il pimecrolimus, che inducono un’inibizione del rilascio di tale citochina, riducono la sensazione pruriginosa. La dermatite atopica è scarsamente sensibile agli antistaminici e risponde quasi esclusivamente al loro noto effetto sedativo. Per ottenere il controllo delle manifestazioni cliniche è consigliabile effettuare la somministrazione di un antistaminico con effetto sedativo la sera (di prima generazione) e un antistaminico lipofobo al mattino (di seconda generazione)(19)(20).
Utile è l’applicazione topica di vitamina E, il cui effetto benefico non è legato tanto all’azione emolliente, quanto all’azione stabilizzante della vitamina sulla membrana dei mastociti e quindi sulla liberazione di istamina.
Infezioni cutanee: abbiamo più volte accennato alla frequente colonizzazione della cute atopica da parte di agenti infettivi microbici, micotici e virali. Nelle esacerbazioni della malattia è nota l’azione svolta dallo Staphylococco aureus, importante non solo per le superinfezioni ma soprattutto perché agisce come superantigene(22). Le frequenti infezioni microbiche vanno controllate con terapie topiche e all’occorrenza, con farmaci somministrati per via sistemica. In linea generale quando le lesioni sono infette ma circoscritte, si utilizzano applicazioni topiche di antisettici o antibiotici attivi sullo Staphylococcus aureus; quando le lesioni sono infette e molto estese va intrapresa una terapia antibiotica per via orale. Gli antibiotici indicati sono l’eritromicina, la clindamicina, la dicloxacillina.
Eczema cutaneo: i farmaci steroidei rappresentano il cardine della terapia della DA. Per brevissimi periodi di tempo possono essere utilizzati steroidi potenti, poi meno potenti come l’idrocortisone.
L’applicazione degli steroidi topici deve essere intermittente, in quanto essi sono assorbiti dalla cute quando la barriera epidermica è danneggiata. Se questa si presenta integra, invece, l’assorbimento si riduce notevolmente. Il trattamento della dermatite atopica con applicazioni intermittenti di steroidi topici si è dimostrato il più efficace nel controllo della malattia, alternato ad applicazione di prodotti ad azione emolliente.
L’uso di immunomodulatori topici come il tacrolimus o la somministrazione per via sistemica di ciclosporina A offrono una valida alternativa alla terapia steroidea.
Anche l’utilizzo dell’elioterapia rappresenta una valida alternativa, essa va effettuata durante la stagione estiva. Le fonti di luce artificiale quali quelle che emettono raggi UVA ed UVB possono essere utilizzate per ridurre le fasi di riacutizzazione e nei pazienti resistenti ad altre terapie.
L’approccio medico-paziente nel caso della DA è molto delicato, molto spesso le lesioni sono visibili, creando ansia nel paziente ed imbarazzo nella vita relazionale. Due situazioni devono essere considerate:
-il paziente pediatrico, in cui l’attenzione sarà spostata verso i genitori. E’ ovviamente opportuno essere chiari e spiegare con calma e precisione gli aspetti noti e codificati della dermatosi, la cronicità della patologia, il prurito e fastidio della malattia che possono rendere il bambino irritabile ed alterarne i normali ritmi di sonno. Bisogna far comprendere ai genitori che le terapie mediche sono utili, ma è fondamentale creare intorno al bambino un ambiente idoneo, il più possibile privo di alcuni allergeni come gli acari della polvere.
-il paziente adulto, per il quale valgono le osservazioni riportate in precedenza, con l’aggravante di trovarsi di fronte ad un paziente sfiduciato che riferisce in genere un lungo iter di medici. E’ opportuno dedicare attenzione a quello che dice il paziente soprattutto per quanto riguarda le cause scatenanti gli episodi allergici che spesso sono a lui note. E’ necessario dargli fiducia ed invitarlo a scegliere uno stile di vita che gli permetta di imparare a convivere con la sua patologia, senza dimenticare le indicazioni di carattere pratico, come i cambiamenti climatici.

Bibliografia

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14_-_La_Dermatite_Atopica

D.ssa Maria Andreassi
Clinica Dermo Chieti
D.ssa Stefania La Morgia
Dermatologo Ambulat. Vasto. 

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