D.ssa Tiziana Di Prima
Dermatologo – Università di Catania

Chi sono i pazienti con alopecia che vanno dal Dermatologo? Dai risultati di diverse indagini condotte sulla popolazione maschile emerge che la caduta ed il diradamento dei capelli provocano ansia, depressione e diminuita sicurezza di sé, soprattutto in soggetti giovani e con scarsa autostima, fino a fenomeni di dismorfofobia (quando un difetto anche minimo viene percepito come enorme).

Ne consegue che è estremamente importante che questi pazienti, facili prede di “ciarlatani”, trovino un dermatologo competente.

Dietro la più semplice delle diagnosi, come quella di alopecia androgenetica (AGA), possono confondersi altre patologie (teloger effluvium, alopecia cicatriziale centrifuga, alcune forme di tricotillomania). Anche alcune particolari varietà cliniche di Alopecia aerata (la incognita, la Sisaipho, la AGA-like) possono essere erroneamente diagnosticate come AGA. Il dermatologo che gestisce pazienti con problematiche tricologiche deve quindi essere in grado di formulare una corretta diagnosi per prescrivere una terapia appropriata, e di valutare, con l’ausilio di metodiche standardizzate (fotografia, tricogramma, pull test, wash test), l’andamento clinico e la risposta alla terapia.

 

Per quanto concerne i farmaci occorre evidenziare che in un recente lavoro dell’americana Price, l’efficacia del Minoxidil sembra ridursi considerevolmente verso il quarto anno di terapia continua.

 

La terapia medica si propone, inoltre, nei pazienti che vogliono successivamente sottoporsi al trapianto anche per migliorare l’attecchimento degli innesti oltre che per ritardarne il bisogno in un’altra sessione.

 

Dal momento che la tricologia è una disciplina in rapida evoluzione ed il dermatologo è l’unico specialista a cui compete tale disciplina, è indispensabile che egli sia in grado, non solo di diagnosticare e curare le patologie dei capelli, ma anche di risolvere i dubbi dei pazienti.

 

Il rapporto tra paziente e Dermatologo diventa più difficoltoso quando ci si trova a gestire la calvizie precoce.
L’approccio terapeutico dell’Alopecia Aerata si deve basare non soltanto sull’estensione delle chiazze alopeciche, ma anche sulla fase di attività della malattia.

 

L’utilizzazione dei vari principi terapeutici viene proposta in base alla loro capacità di contrastare i fattori iniziali della malattia oppure di intervenire nelle fasi di stabilità, stimolando la ricrescita. Alcune terapie utili in una fase stazionaria, possono, addirittura, essere in grado di aggravare il quadro clinico nei momenti di riacutizzazione dell’Alopecia.

 

Per quanto riguarda il trattamento della Alopecia Aerata grave ci sono vari punti di vista.

Il Prof. J.L. Schmutz di Nancy ritiene che a tutt’oggi non c’è una terapia che abbia dato prova di efficacia certa.Questo deriverebbe dal fatto che ancora le cause di questa malattia non sono tutte ben chiare, sebbene si siano delineate due teorie principali: l’una di carattere immunologico e l’altra che considera un prevalente coinvolgimento della psiche. In tema di scelte terapeutiche egli propone la PUVA-terapia (lampada ultravioletti A + psoraleni per bocca). Il trattamento viene portato avanti fino al raggiungimento della dose cumulativa (massima quantità di raggi “assorbibili” dal paziente).

 

A questo punto o il paziente è guarito o, in caso di fallimento terapeutico, il legame che si è stabilito nel frattempo permette di suggerire una psicoterapia specifica. Se questa terapia non fosse praticabile, si limita a prescrivere una terapia locale a base di minoxidil al 2% o al 5%.

 

Il Prof. Claudy di Lione puntualizza che spesso i pazienti affetti da alopecia areata esercitano sui medici una pressione psicologica legittima causa, a volte, di scelte terapeutiche discutibili. E’ compito del medico chiarire che si tratta di una malattia che non mette a rischio la vita ma dove si ignora la cura risolutiva e dove i farmaci dotati di una efficacia abbastanza relativa e transitoria comportano degli effetti collaterali secondari non trascurabili.

 

Egli sottolinea come la decisione di intraprendere una qualsivoglia terapia (PUVA, sensibilizzazione da contatto, corticoterapia) dovrebbe essere riservata a pazienti fortemente depressi, facile preda di ciarlatani e di “rimedi miracolosi”.

 

Anche il Prof. Beylot di Bordeaux premette quanto sia difficile per un dermatologo la scelta terapeutica in una patologia dove i risultati ottenuti con questo o quel trattamento non differiscono significativamente dall’effetto placebo (si verifica quando un paziente guarisce anche se viene trattato con una sostanza inattiva) quando sarebbe più utile poter parlare in termini di percentuali di risultati validi dal punto di vista cosmetico. I pazienti vanno aiutati ad accettare la malattia quando la terapia fallisce.

 

Al paziente va spiegato che le terapie di volta in volta proposte ed effettuate, in caso di fallimento o di una rapida ricaduta, non vanno continuate per troppo tempo e talvolta è meglio avvalersi di uno specialista per un supporto psicologico adeguato.

 

Il Prof. Aitken di Versailles, parte dalla considerazione che in un’epoca dove l’apparire diventa sempre più importante, l’essere affetti da una patologia visibile può essere gravemente perturbante le relazioni sociali.La sofferenza psichica che ne deriva viene sottovalutata dai medici. Egli passa in rassegna le varie tappe terapeutiche classicamente seguite nella pratica clinica, dalle più “leggere” (corticosteroidi topici, gel rubefacenti, crioterapia), attraverso la tappa intermedia delle infiltrazioni di corticosteroidi, fino all’immunoterapia, PUVA terapia, corticosteroidi sistemici. Di tutte sottolinea i limiti in termini di efficacia e gli effetti collaterali. Conclude con una rivalutazione della corticoterapia generale che, a suo avviso, potrebbe trovare una giusta indicazione in pazienti giovani ed in buone condizioni di salute.

 

Il Prof. Y de Prost di Parigi si dichiara un sostenitore delle teorie immunologiche e spiega come i suoi collaboratori stiano studiando in questa direzione. Aggiunge che pubblicazioni serie che riguardano la terapia, raramente riportano risultati positivi superiori al 30% e che farmaci efficaci in teoria hanno fallito nella pratica (ciclosporina).

 

Da queste premesse emerge la necessità di andare avanti con protocolli terapeutici che stabiliscano a livello internazionale i criteri di inclusione e di valutazione dei risultati ottenuti.
Guarire è la prima missione del medico ma, se non ci riusciamo, lo scopo principale è dare conforto.
Egli ritiene che, anche in caso di insuccesso, va comunque prescritta una terapia perché talvolta anche l’effetto placebo è importante ed efficace.

 

Il Prof. Saurat di Ginevra spiega il loro protocollo terapeutico a base di boli di metilprednisolone. La loro esperienza ha permesso di definire i criteri di inclusione e le percentuali di successo del trattamento. Egli ritiene inoltre che è compito del medico gestire l’ansietà dei pazienti e la propria.

 

Il Prof. Labeille di Valenza definisce grave una forma che interessi più della metà del cuoio capelluto e che dati da almeno un anno.Davanti a questa tipologia di paziente è lecito mettere in opera tutti i trattamenti possibili, poiché nessun farmaco offre una reale garanzia di successo. Inizia con l’impiego locale di corticosteroidi, o di ditranolo, o di minoxidil 5% o di diphenciprone. Poi passa alla PUVA terapia estesa a tutto il corpo o eventualmente alla corticoterapia generale di breve durata alternata ad un trattamento locale. Ogni terapia va portata avanti per 3 mesi prima di decretarne il fallimento e passare alla successiva. In caso di successo, si va avanti senza limiti nel caso di terapie locali. Nei pazienti con alopecia refrattaria a tutti i trattamenti, o con grave coinvolgimento psichico, va proposta una psicoterapia specifica.

 

In conclusione il Dermatologo deve essere certo di avere fatto tutto ciò che è ragionevolmente possibile per ottenere una risposta; questo, naturalmente, implica la conoscenza delle terapie eseguibili, dei loro limiti e della capacità di non superarli in risposta all’angoscia del paziente.

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D.ssa Tiziana Di Prima
Dermatologo – Università di Catania

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