Prof. Giuseppe Micali
Direttore della Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di specialità medico-chirurgiche Università di Catania

La videodermatoscopia (VD) e’ una nuova metodica strumentale che consente una osservazione rapida, dettagliata e non invasiva della cute in vivo, fornendo immagini di elevata qualita’ ad ingrandimenti variabili da 4 a 1000x

Le immagini, ottenute mediante una microtelecamera a colori ad elevata risoluzione, possono essere visualizzate su un monitor ed archiviate su un PC. Il collegamento con un videoregistratore permette inoltre di riprendere l’osservazione della cute in maniera dinamica.

La VD E’ principalmente impiegata per lo studio di neoformazioni cutanee pigmentate mediante la metodica di epiluminescenza, tecnica che prevede l’interposizione di un liquido (olio, alcool o acqua) tra la superficie cutanea e l’ottica; in questo modo, eliminando l’effetto di riflessione della luce, si rende lo strato corneo trasparente, consentendo all’operatore di visualizzare le strutture presenti nell’epidermide fino al derma superficiale.

Tale metodica permette inoltre lo studio del microcircolo al pari di un normale capillaroscopio. Recentemente, mediante i nuovi sistemi a luce polarizzata, possono essere ottenuti gli stessi risultati senza l’applicazione del liquido (1).
La notevole versatilita’ ed affidabilita’ della VD ha permesso l’uso di tale tecnica in un numero sempre maggiore di affezioni dermatologiche (1).
Verra’ di seguito riportata la nostra esperienza sull’uso della VD nelle parassitosi cutanee, in vari tipi di alopecia, nell’acantoma a cellule chiare.
PARASSITOSI CUTANEE
SCABBIA
L’esame tradizionale per la diagnosi di scabbia e’ costituito dalla scarificazione della cute con successiva identificazione dell’acaro al microscopio ottico. In base ad alcuni studi, la VD si è dimostrata una promettente metodica per la diagnosi di scabbia (2-3). La nostra esperienza, in cui la VD E’ stata confrontata con la scarificazione, ha dimostrato che l’accuratezza diagnostica dei due metodi e’ equivalente (4). Un altro studio da noi effettuato su pazienti in eta’ pediatrica ha inoltre dimostrato che bassi ingrandimenti (variabili da 40x a 100x) sono utili per l’identificazione preliminare dei cunicoli, ma che ingrandimenti piu’ elevati (fino a 600x) sono spesso necessari – specialmente nei casi con lesioni cutanee minime o non specifiche – per permettere l’identificazione di quei dettagli diagnostici (frammenti di acari, uova, escrementi)  non altrimenti apprezzabili a bassi ingrandimenti (5).
La VD rappresenta un esame che puo’ essere effettuato in modo semplice e rapido, permettendo l’ispezione dell’intera superficie cutanea in pochi minuti, specialmente quando vengono utilizzati sistemi provvisti di ottiche con zoom che evitano la necessita’ di cambiare lenti per ottenere immagini ad ingrandimenti diversi; inoltre l’applicazione di un liquido sulla cute si e’ dimostrata non necessaria, poiche non incrementa la qualita’ dell’immagine. I falsi negativi sono molto rari e comunque dipendono dall’esperienza dell’operatore e/o dalla eventuale presenza di sovrainfezioni (4). Inoltre la VD, specialmente se effettuata a forti ingrandimenti, e’ un esame altamente specifico, senza la possibilita’ di falsi positivi, poiche le immagini ottenute sono molto chiare ed inequivocabili.
Un altro importante vantaggio della VD E’ la sua elevata accettabilita’ da parte dei pazienti. Infatti, la scarificazione della cute puo’ spesso risultare fastidiosa, specialmente quando per ottenere una diagnosi certa sono necessari ripetuti prelievi, e puo’, specialmente nei bambini, essere fonte di paura a causa del dolore o del sanguinamento che puo’ produrre. La VD invece non causa fastidi ne fisici ne psicologici. Inoltre essa puo’ essere particolarmente utile per lo screening dei familiari e nel follow-up post-terapeutico (5). In quest’ultimo caso, specialmente quando il prurito persiste, l’esame in VD puo’ escludere la persistenza dell’infestazione, fornendo quindi importanti indicazioni terapeutiche. Infine la VD, essendo un esame non invasivo, elimina i rischi legati alla trasmissione di malattie virali (HIV, HCV) dovute ad accidentale contatto con sangue di paziente infetto, che invece puo’ verificarsi durante la scarificazione (1,5).
Per la sua caratteristica di non invasivita’ la VD E’ stata impiegata in un recente studio da noi condotto per monitorare l’efficacia di un trattamento topico antiscabbia, ed indicare i tempi ottimali di applicazione del farmaco stesso (6). Venti pazienti affetti da scabbia (diagnosticata in VD) sono stati sottoposti a trattamento con una schiuma a base di piretrine allo 0,165% e piperonil butossido all’1,65% applicata la sera su tutto il corpo per 2 giorni consecutivi. Sono state selezionate 2 aree cutanee per ciascun paziente e le immagini visualizzate in VD ai tempi 0, 12, 24, 48 ore sono state quindi immagazzinate in un PC. In tutti i pazienti la VD evidenziava a 12 ore l’acaro ancora in movimento, mentre a 24 ore, anche se presente, esso non mostrava piu’ alcuna attivita’ di migrazione. A 48 ore l’acaro non era piu’ apprezzabile e al suo posto era osservabile soltanto del materiale amorfo che osservato al microscopio, previa scarificazione, evidenziava solo frammenti anatomici dell’acaro.
PEDICULOSI
Nelle pediculosi del cuoio capelluto e nelle ftiriasi gli ectoparassiti e le loro lendini possono essere generalmente individuati mediante un attento esame clinico. La VD puo’ essere di ausilio per una piu’ precisa e dettagliata identificazione di lendini residue ancora abitate soprattutto nelle forme resistenti al trattamento (1). La VD non richiede lo strappo dei capelli e l’intera area da esaminare puo’ essere osservata senza alcun disagio per il paziente. Infine la VD permette di differenziare con facilita’ gli eventuali manicotti peripilari presenti dalle lendini e di porre diagnosi differenziale nei confronti di quelle dermatosi del cuoio capelluto e/o delle ciglia e delle sopracciglia caratterizzate da desquamazione furfuracea.
ALOPECIA
La diagnosi delle forme piu’ comuni di alopecia – alopecia areata (AA), alopecia androgenetica (AGA) – e’ generalmente agevole e viene generalmente effettuata tramite l’osservazione clinica attraverso l’utilizzo di semplici lenti di ingrandimento. Tuttavia, forme minime o iniziali di AA e AGA e affezioni meno frequenti quali l’alopecia cicatriziale possono essere fonte di perplessita’ diagnostica, rendendo necessario l’utilizzo di indagini piu’ approfondite (tricogramma, biopsia cutanea) non sempre ben accette dal paziente (7).
Nella nostra esperienza la VD si e’ dimostrata uno strumento utile e non invasivo in grado di fornire interessanti informazioni diagnostiche e prognostiche nei pazienti affetti da alopecia (7).
Nelle forme manifeste di AA e AGA la VD ha consentito un’accurata valutazione quantitativa dei segni patognomonici di tali affezioni, fornendo informazioni prognostico-evolutive supplementari a quelle ottenibili con il solo esame obiettivo (7).
In particolare, nelle forme acute di AA, la VD ha evidenziato chiaramente la presenza di capelli cadaverizzati e/o a punto esclamativo, espressione di malattia in fase attiva. Anche l’individuazione di peli vello, indice di iniziale ricrescita, e’ risultata agevole con la VD: la presenza di questi, come pure il reperimento del segno di trasformazione del pelo vello in terminale, che appare con il fusto ispessito e pigmentato nella sua parte prossimale, hanno permesso di formulare una prognosi piu’ favorevole (7).
Nell’AA cronica la VD ha mostrato, soprattutto quando la trasformazione dalla forma acuta era recente, un cuoio capelluto liscio e traslucido ed evidenti sbocchi follicolari. Questi ultimi, nelle forme croniche inveterate di AA, sono risultati generalmente ostruiti da tappi cheratosici. L’eventuale ricrescita, anche se minima, e’ stata facilmente evidenziata dalla VD con l’individuazione di peli vello; questi ultimi, quando appaiono dritti e a disposizione omogenea, sono indice di iniziale remissione della malattia, quando appaiono sottili e contorti, generalmente sono destinati a cadere dopo poche settimane (7).
Nell’AGA la VD ha permesso di accertare in modo accurato la percentuale di capelli miniaturizzati, la cui quantificazione e’ stata utilizzata a fini prognostici (7).
Nelle forme di alopecia in cui la presentazione clinica e’ stata fonte di perplessita’ la VD ha mostrato di costituire un valido strumento diagnostico, riuscendo agevolmente ad identificare forme iniziali o minime di AA, di AGA e di alopecia cicatriziale. In quest’ultimo caso, la VD ha mostrato l’assenza degli sbocchi follicolari; il paziente e’ stato cosi’ indirizzato in maniera tempestiva verso il prelievo bioptico, comunque necessario per stabilire la natura della patologia di base (7).
Va infine sottolineato come la VD ha anche rappresentato un valido supporto psicologico per il paziente in corso di trattamento, consentendo, sia al medico che allo stesso paziente, attraverso la
conferma visiva di una iniziale ricrescita non ancora evidente clinicamente, di visualizzare in tempo reale la presenza di segni anche minimi di ricrescita.
ACANTOMA A CELLULE CHIARE
La VD si e’ dimostrata utile, nella nostra esperienza, nella diagnosi dell’acantoma a cellule chiare, un tumore epiteliale benigno che presenta caratteri clinici non distintivi e che generalmente diagnosticato attraverso l’esame istologico (8).
Mediante metodica in epiluminescenza si puo’ osservare, a bassi ingrandimenti (30x-50x), la presenza di capillari puntiformi, a capocchia di spillo (pinpoint-like), disposti in maniera omogenea e simmetrica. A piu’ forte ingrandimento (200x) questi capillari presentano un aspetto a cespuglio (bush-like) (8).
Tale pattern videodermatoscopico consente di escludere altre neoformazioni che potrebbero destare clinicamente un dubbio diagnostico, quali carcinomi basocellulari, cheratosi seborroiche, dermatofibromi, granuloma piogenico.
L’aspetto in VD dell’acantoma a cellule chiare e’ comunque simile a quello che si riscontra nella psoriasi; istologicamente, corrisponde, infatti, ad un allungamento della rete ridge, e ad una dilatazione dei capillari del derma papillare (9). Tale aspetto e’ anche riscontrabile in altre dermatosi psoriasiformi, come la pityriasi rubra pilaris e certe forme di dermatite da contatto, come pure lo si puo’ riscontrare nella malattia di Bowen, nel melanoma e le sue metastasi cutanee. In questi casi, comunque, una corretta valutazione anamnestica e clinica, puo’ facilmente indirizzare verso la diagnosi corretta. (8).
CONCLUSIONI
Le tecniche di imaging in medicina forniscono al clinico informazioni di carattere diagnostico, prognostico e terapeutico, nonche’ permettono di documentare obiettivamente l’evoluzione di una patologia.
Nella storia della dermatologia, per via dell’accesso diretto alla visione offerto dalla cute, l’osservazione macroscopica e quindi l’iconografia hanno avuto sempre una posizione privilegiata.
Oggi, l’imaging dermatologico si e’ notevolmente arricchito con la VD. Questa tecnica consente, infatti, di visualizzare microscopicamente i caratteri morfologico-strutturali della superficie cutanea, non ovviamente apprezzabili ad occhio nudo, se non rimandando l’esame microscopico alla classica metodologia “in vitro”.
In conclusione, alla luce dei recenti progressi cosi’ come da ampia letteratura, possiamo senza ombra di dubbio ritenere che la VD sia una metodica in grado di migliorare le possibilita’ diagnostiche di un considerevole numero di patologie dermatologiche unitamente all’enorme vantaggio di non essere invasiva.

BIBLIOGRAFIA

1. Micali G, Lacarrubba F. Possible application of videodermatoscopy beyond pigmented lesions. Int J Dermatol 2003;42:430-433
2. Argenziano G, Fabbrocini G, Delfino M. Epiluminescence microscopy. A new approach to in vivo detection of Sarcoptes scabiei. Arch Dermatol 1997; 133: 751-753.
3. Brunetti B, Vitiello A, Delfino S, Sammarco E. Findings in vivo of Sarcoptes scabiei with incident light microscopy. Eur J Dermatol 1998; 8: 266-267.
4. Micali G, Lacarrubba F, Lo Guzzo G. Scraping versus videodermatoscopy for the diagnosis of scabies: a comparative study (Letter). Acta Derm Venereol 2000; 79: 396.
5. Lacarrubba F, Musumeci ML, Caltabiano R, West DP, Micali G. High-Magnification Videodermatoscopy: A New Non invasive diagnostic tool for scabies in children. Pediatr Dermatol 2001;18:439-441
6. Micali G, Lacarrubba F, Tedeschi A. Videodermatoscopy enhances the ability to monitor efficacy of scabies treatment and allows optimal timing of drug application. J Eur Acad Dermatol 2004;18:153-4
7. Lacarrubba F, Dall’Oglio F, Nasca MR, Micali G. Videodermatoscopy enhances the diagnostic capability in some forms of hair loss. Am J Clin Dermatol 2004;5:205
8. Lacarrubba F, De Pasquale R, Micali G. Videodermatoscopy improves the clinical diagnostic accuracy of multiple clear cell acanthoma. Eur J Dermatol 2003; 13: 1-3.
9. Blum A, Metzler G, Bauer J, Rassner G, Garbe C. The dermatoscopic pattern of clear cell acanthoma resembles psoriasis vulgaris. Dermatology 2001; 203: 50-52.

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23_-_Utilizzi_alternativi_della_videodermatoscopia

Prof. Giuseppe Micali
Direttore della Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di specialità medico-chirurgiche Università di Catania, nonchè Direttore della Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia della stessa Università.  

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